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Mutuelles : Hospitalisation / Maternité : Refus de payer les frais d'hôpitaux

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skyrl

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Message Répondre en citant Posté le: 11/11/2009
Sujet du message: Refus de payer les frais d'hôpitaux

Bonsoir,

Ma maman a eu une crise PMD (maniaco-dépressive) courant septembre. On a pris Swiss Life avec frais rééls pour chambre individuelle, croyant bien faire - mais le contrat signé n'était pas celui négocié au téléphone. Ma mère étant admise le 3 octobre, 20 jours après la signature du contrat, ils ont refusés de prendre en charge les frais de chambre individuelle d'octobre (165€/jour, ça va très vite).
Donc au premier novembre, après avoir fait le grand tour des offres, on opte cette fois pour Covéa Santessimo (100% frais rééls sur chambre individuelle aussi) en complémentaire (swiss life ayant accepté la résiliation au 31/10.
Mais voilà qu'on nous refait le coup : Covéa appelle pour nous dire qu'ils ne paieront rien, nous demander de dénoncer le contrat, que sa signature est limite frauduleuse car ma mère était déjà en admission au moment de la signature !

Ma mère est obligée de quitter la clinique le 17, car on ne peut pas payer.

Mon père en a déjà pour 4620€(oct)+2970€(nov)+encore 18 jours de ticket modérateur et frais divers sur novembre soit probablement 10.000€ de frais non remboursés.
C'est impossible à payer, et ma mère ne peut pas être correctement soignée dans ces conditions.

Donc ma question est de savoir s'il existe des précédents, quel est le droit là dessus, doit-on dénoncer Covéa, ou sont-ils obligés de payer quand même?

Merci de votre attention
Bien à vous tous
Charles -
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Expert Mutuelle-Conseil
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Inscrit le: 10/092007
Messages: 2021
Message Répondre en citant Posté le: 12/11/2009
Sujet du message:

Bonjour,

Il faut se reporter aux conditions générales de votre contrat qui spécifient les conditions d'application des garanties.
2 aspects particuliers à prendre en compte dans la situation que vous evoquez :
1/ Le type d'établissement hospitalier : Beaucoup d'assureurs font la distinction entre un établissement spécialisé et un établissement non spécialisé. S'il s'agit d'une hospitalisation psychiatrique, vous trouverez souvent des limitations dans les CG.
2ème aspect : L'adhésion à un contrat en cours d'hospitalisation : Généralement, les assureurs ne couvrent pas les frais d'une hospitalisation qui a débuté avant leur adhésion. Afin de respecter le principe même de l'assurance qui est d'assurer un risque plutôt qu'une situation déja entamée.

Votre situation est difficile, et vous pouvez énoncer un défaut de conseil au moment de l'adhésion au contrat, puisque la garantie ne s'est pas appliquée comme vous l'imaginiez.
Cependant un défaut de conseil est difficile à prouver devant des instances externes, surtout si vous avez bien reçu ces conditions générales.

Bien cordialement,
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