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Mutuelles : Dentaire : problème de remboursement mutuelle

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clo3455

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Messages: 1
Message Répondre en citant Posté le: 18/02/2010
Sujet du message: problème de remboursement mutuelle

bonjour
je ne comprends pas le remboursement de ma mutuelle concernant des prothèses dentaires
j'ai pris une mutuelle assez couteuse pour les remboursements optique et dentaire
donc ma mutuelle rembourse 375% du montant de la S.S mon devis est de 1600€ la S.S rembourse 285,96€ ma mutuelle dit qu'elle rembourse 536.44€ mais j'ai aussi un plafond
de 2500€ par an pour les prothèses dentaires,ortodonthie etc...
la mutuelle nous dit que le plafond est à l'année je n'ai rien fait d'autre dans le courant de l'année 2009 donc je dois payer à mon dentiste 777,60€. je ne comprends plus rien j'ai calculé et ça ne correspond pas et à quoi sert le plafond de 2500€
j'espère que quelqu'un pourra m aider à comprendre ou me dire quoi faire
cordialement
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Expert Mutuelle-Conseil
Site Admin
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Messages: 2014
Message Répondre en citant Posté le: 19/02/2010
Sujet du message:

Bonjour,

Il est difficile de vous répondre sans connaitre les actes dentaires précis qui vous ont été pratiqués.
Ces actes sont logiquement indiqués sur le devis de votre dentiste...qui va servir de base de calcul pour la Sécu et votre mutuelle.
En matière de prothèse dentaire, les actes sont référencés par la notion de SPR, avec un indice de calcul du tarif de convention de 2,15.
Donc si vous aviez une prothèse de type SPR50, la base de remboursement de la sécurité sociale (ou Tarif de convention) serait de 2,15 * 50, soit : 107,50.
Votre mutuelle vous indique un remboursement global (généralement sécu plus mutuelle) de 375%. Il faut entendre 3,75 * 107,50 (s'il s'agissait d'un SPR 50).
Votre mutuelle peut néanmoins associer certaines conditions, plafonnement, limitation à ce remboursement... ( Exemple, délai de carence...sur les 6 premiers mois) ou plafond dans votre cas.
tout ceci parait assez complexe...Votre mutuelle est le meilleur interlocuteur pour vous expliquer le calcul de remboursement sur la base de vos soins et de vos garanties. Le mieux est donc de les contacter. Le métier de l'assurance est très encadré, il y a sans doute plutôt un problème d'explications à vous apporter.

bien cordialement,
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