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Mutuelles : Droits et Démarches : Aide à compréhension

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julien59140

Inscrit le: 29/022008
Messages: 1
Message Répondre en citant Posté le: 29/02/2008
Sujet du message: Aide à compréhension

Bonjour,

Moi et ma femme nous sommes mariés l'année dernière.
Je possède une mutuelle obligatoire groupe avec mon entreprise, pas ma femme.

Il s'agit d'une mutuelle familiale, devrais je payer un supplément si elle est mise sur mon contrat ?
Autre question, elle est enceinte de 5 mois, preconisez vous d'attendre la naissance du petit ou de changer tout de suite ? Sachant qu'elle a besoin de certains remboursements avec la grossesse et qu'on ne souhaite pas se créer des problèmes avec ce changement.

Je ne comprend pas beaucoup de chose a mon contrat mutuelle, pouvez vous m'expliquer si ces prestations sont correcte et m'expliquez dans chaque cas ce que je dois rajouter de ma poche:

consultations generalistes: 50%BR
consultation specialiste: TM+150%BR
pharmacie: TM
Radiologie: TM+50%BR
analyse: TM
auxiliaires medicaux: TM+50%BR
actes en K : TM+100%BR
hospitalisation chirurgicale: dépenses réelles - RSS
hospitalisation médicale: dépenses réelles - RSS
chambres particulières / jours (hors maternité): 3%PMSS
forfait journalier: remboursement des frais réels
frais d'accompagnement / jour -> 14 ans : 1%PMSS
Transport: TM
Maternité: pour couverture des frais complementaires lies a la maternité: 12%PMSS
cure thermale acceptee par SS: 20%PMSS
frais obseques: 50%PMSS
audioprothese: 100%PMSS/prothese
protheses medicales (hors audio et dentaires): 150%BR
densitometrie osseuse: 46euros - RSS/ examen

optique:
Monture + verre + lentilles: maximum annuel par personne: 20% du PMSS (max monture: 60% PMSS - verre: 7% PMSS)
keratotomie: 320eur/oeil operé/an

dentaire:
soins dentaires: TM+100%BR
paradontologie: TM+100%BR
orthodontie acceptee ss: 180% BR
orthodontie refusée ss jusqu'a 16 ans: 125% BR
protheses dentaire: TM+300%BR


Merci !
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Expert Mutuelle-Conseil
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Messages: 2029
Message Répondre en citant Posté le: 01/03/2008
Sujet du message:

Bonjour,

Comme votre mutuelle groupe est une mutuelle familiale vous pouvez logiquement rajouter votre épouse en bénéficiaire. Le surcoût est possible mais pas systématique. Il dépend de l'accord que votre employeur a négocié dans le cadre de l'assurance collective.
Il reste généralement avantageux d'inclure toute votre famille dans le contrat groupe parce que l'employeur abonde en partie au coût global de la mutuelle, et qu'il est fréquent qu'une mutuelle groupe bien négociée offre des prestations de très bon niveau pour un tarif compétitif.
Comme votre épouse est enceinte...nous vous conseillons d'être attentif aux éventuels délais de carence...qui l'empêcheraient de bénéficier des prestations dans les premiers mois (à vérifier sur les conditions générales du contrat).
En ce qui concerne le descriptif des prestations :
TM = Ticket modérateur : Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. C’est la différence entre le Tarif de Convention et le Remboursement Obligatoire.
BR = Base de Remboursement : La base de Remboursement correspond aux tarifs fixés par la Sécurité Sociale, sur lesquelles celle-ci calcule son remboursement.
PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : 2773 € en 2008

LEs prestations sont généralement calculées par an et par bénéficiaire.

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